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説明会日程希望
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---お選びください---
[関東]2/17(日)17:00-19:30@東京Office（別館）
現高校3年生の方は2月開催の説明会をご選択ください。
氏名
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姓
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名
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氏名フリガナ
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セイ
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メイ
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メールアドレス
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今後のご連絡はこのメールにお送り致します。
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※PCアドレスをご記入ください（gmail、yahoo等）
携帯番号
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※090-XXXX-XXXXのように(-)ハイフンありでご記入ください。
性別
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男性
女性
生年月日
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1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
年
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30
31
日
大学・学校名
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※高校３年生、浪人生の方は、高校の名前と進学予定の大学の両方をご記入ください。
学部学科・研究科名
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※高校３年生、浪人生の方は、進学予定の大学の学部・学科をご記入ください。
学年
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応募時点での学年をご選択ください。
---お選びください---
大学１年生
大学２年生
大学３年生
大学４年生
修士課程１年生
修士課程２年生
博士課程１年生
博士課程２年生
博士課程３年生
高等専門学校４年生
高等専門学校５年生
専門学校１年生
専門学校２年生
専門学校３年生
専門学校４年生
高校３年生
高等専門学校３年生
浪人生
その他
※2019年4月から大学、専門学校にご入学が確定している方（現在浪人生や高校３年生、高専３年生）の応募は可能です。
卒業予定年
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大学院進学や留学等を考慮した卒業予定年をご選択ください。
---お選びください---
2020卒
2021卒
2022卒
2023卒
2024卒
未定
※現時点での予定で結構です。
PCの所持について
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Mac機
Windows機
Mac、Windowsの両方所持している
まだ購入していない
※研修時にお持ちできるPCをご選択ください。研修ではノートPCが必須となります。
Life is Tech ! Leadersを知ったきっかけ
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---お選びください---
友人・知人に勧められて
大学の先生より
家族より
Facebookでシェアされていた
Twitterでシェアされていた
Facebook広告より
Twitter広告より
Wantedlyより
インターネット検索で
参画企業からの案内
過去にLife is Tech ! に参加していた
チラシを見て
Instagramより
その他
中高生時にLife is Tech ! のキャンプ・スクール・イベントに参加したことがありますか？
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はい
いいえ
PCでの制作経験（任意）
PCでの制作経験、プログラミング、ITイベントコンテストの受賞暦についてもあれば記入してください。
PC初心者の方など、特になければ「特になし」で問題ありません。
GitHubアカウント（任意）
※アカウントをお持ちの方はお願いいたします。
紹介スタッフ名
紹介してくれたLife is Tech !のスタッフがいる場合は、こちらに名前をご記入ください。
姓
名
備考・意見欄
留学などで長期間Life is Tech ! の活動ができないことがある場合や、 アレルギーや持病・疾患など、長期的な活動において伝えておくべきことがあればご記入ください。
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