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 『農産物直売所”愛情館”のお野菜ボックス』を15名様にプレゼント!

応募期間:2018年1月10日(水)~2018年1月31日(水)22:00

当選者発表は、JA全農福島ホームページにて発表させて頂きます。(例:○○県○○市 福島 太郎様)
ご記入頂いた個人情報の取扱いについては、プレゼントの発送と当選者への連絡にのみ使用させて頂きます。
なお、ご意見・ご感想などは個人を特定せず、参考にさせていただくこともございますのでご了承ください。

★ご入力の際には★
機種依存文字、絵文字を使用なさらないでください。

パソコン、携帯電話からの応募の際“文字化け”が発生し、お名前や住所が判別出来ない方がいらっしゃいます。
絵文字や機種依存文字(①等の1文字で表す)を使用されますと、文字化けやプログラムの誤作動をしてしまう可能性がありますので、使用なさらないで下さい。
 

[*]は必須項目です。

お名前 [*]
例:全農 太郎
性別
性別を選択してください。
年齢 [*]
年齢をご記入ください。(半角数字)
住所 [*]
住所をご記入ください。郵便番号は半角数字とハイフン(-)の組み合わせでご記入ください。
郵便番号 [*]
都道府県 [*]
市区郡 [*]
町名・番地 [*]
建物名
例:123-4567 ○県 ○市 ○町1-2-3 マンション○○123号室
電話番号 [*]
電話番号を半角数字とハイフン(-)の組み合わせでご記入ください。
例:1234-56-7890
メールアドレス
当選した場合メールで連絡を希望される方は入力してください。携帯電話からの応募の場合は、ドメイン指定受信「fs.zennoh.or.jp」の設定をして下さい。
@
当ページをどのように知りましたか? [*]
その他を選んだ理由
ご意見・ご感想などお寄せください。
ご意見・お問合せ内容・URLなどをご記入ください。(400文字以内)

すべての入力内容をご確認のうえ、「確認画面へ」のボタンをおしてください。
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ご記入いただいた個人情報は、無断で個人を特定できるデータとして開示することはありません。
個人情報は、賞品の抽選・発送以外の目的には使用いたしません。